１．都道府県　　　　　  選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 神奈川県 東京都 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

    ２．市  町 村　　　　　

    ３．住　　 所　　　　　 

　　４．お 名 前　　　　　  　（よろしければ、ご記入下さい。）

　　５．立地条件は？　  選択して下さい 市街地 住宅地 郊外 山間部 その他

    ６．お家の構造は？　 選択して下さい 木造 鉄筋コンクリート造 プレハブ造 その他 わからない

    ７．建築後又は塗り替え後何年経過していますか？　築 選択して下さい １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０〜２５ ２６〜３０ ３１〜３５ ３６〜４０ ４１年以上 年

    ８．屋根の材質は？　 選択して下さい カラーベスト コロニアル セメント瓦 焼き瓦 トタン セッパン 瓦棒 スレート その他 わからない 　　　（主なもの）　

    ９．壁の材質は？　　 選択して下さい サイディング コンクリート 杉板 トタン スレート タイル その他 わからない 　（主なもの）　　　　　　

  １０．壁の塗装は？　  選択して下さい 吹き付けタイル リシン スキン ジュラク シックイ 磁器タイル 普通のペンキ わからない その他 　　（主なもの）

　１１．　１階面積 坪　　２階面積 坪　　　３階面積 坪

　１２．Ｅ−ｍａｉｌアドレス

　１３．その他、お気づきのことを、お書き下さい。